MSKCC

– Jag älskade pudeln! Jag ville ha pudeln.

Dr Hedvig Hricak är lång, blond och gladlynt. Hon är chef för radiologiska avdelningen på Memorial Sloan-Kettering Cancer Center och visar mig ett foto av sig själv omgiven av tre av sjukhusets vårdhundar. Hundarna är specialtränade terapihundar som besöker patienter. Alla tre hundarna hade sjukhusets id-brickor på sig när de fotograferades.

Dr Hedvig Hricak med sjukhusets terapihundar.

– Den stora gillade mig inte, fortsätter hon och pekar på en golden retriever på fotot. Jag tror hon var svartsjuk. Pudeln fick all uppmärksamhet, säger Dr Hricak och förklarar att fotot ska tryckas på decembersidan i en kalender som säljs för att samla in pengar till välgörenhet.

Det är en varm sensommardag när vi besöker Memorial Sloan-Ketterings (MSK) huvudbyggnad på de mer välbärgade delarna av Upper East Side. Sjukhuset består i själva verket av en mängd anläggningar, spridda över flera kvarter, byggda i cement eller rött tegel. Med sin höga takhöjd, diskreta belysning och sina ljusa pastellfärger påminner lokalerna mer om ett modernt kontorslandskap än en traditionell vårdmiljö.

Det första som slår en är ändå hur allting vibrerar av positiv energi – vilket kan tyckas märkligt eftersom sjukhuset grundades för drygt hundra år sedan med enda uppgift: att behandla cancer. Men en optimistisk syn på vad som är möjligt och en varm stämning tycks vara hörnstenar i MSK-andan. Och det verkar inte vara någon slump. För ungefär 20 år sedan fattade MSK det djärva beslutet att läkarna som arbetar på sjukhuset inte får ha några andra uppdragsgivare än sjukhuset. I anställningsavtalen för all personal står det att de inte får arbeta för andra sjukhus eller driva egen praktik så länge de är anställda på MSK. Det är en ovanlig regel i USA:s vårdsektor. Och MSK har blivit berömt för den.

– Vi har inga konkurrerande områden som stjäl uppmärksamhet från den dagliga kliniska vården. Vi är heltidsanställda på sjukhuset. Reglerna kan ibland verka stelbenta, men i längden är de faktiskt mycket effektiva. För folk som jobbar på MSK är hängivna sin cancerklinik. Och det är allt vi gör. Inget distraherar oss. Vi behöver inte rusa iväg till ett kontor på andra sidan stan efter lunch. Det är MSK som gäller, vilket är mycket bra för patienterna, säger Dr Hricak och tillägger:

– Alla som jobbar på MSK är helt eniga om att nyckeln till framgång ligger i att sätta patientvården först, säger Dr Hricak.

Sjukhuset tog förra året emot 24 500 patienter (siffran ökar lite för varje år) och har drygt 11 000 anställda totalt – det inkluderar alla, från kliniker, sjuksköterskor och forskare till övrig vård- och underhållspersonal. Dessutom tillkommer 1 561 ST-läkare och stipendiater och 2 395 läkarstuderande som i skrivande stund fyller korridorerna.

Dr Murray Brennan, som tidigare var chef för MSK:s kirurgiska avdelning och nyligen blev vice ordförande för sjukhusets internationella program, berättar över telefon att prioriteringen av patientvården åstadkoms på ett mycket speciellt sätt.

Dr Murray Brennan har byggt upp en tvärfunktionell vård för över 400 subtyper av cancer.

– Vi jobbar i behandlingsteam, inte uppdelade i avdelningar, förklarar Dr Brennan. Det skapar samarbetsanda på sjukhuset, inte tävlingsanda. Och mål kan formuleras med patientens bästa för ögonen.

Kirurger, onkologer, radiologer, patologer, strålningsonkologer och psykologer – alla är med när ett fall presenteras för att säkra att patienten får vad man på MSK kallar en ”tvärfunktionell vård”. Genom att fokusera på patienten och inte sjukdomen vill de ge en vård som är så heltäckande som möjligt.

– Vi är alla i samma rum, säger Dr Hricak. Det är alltså verkligen ett grupparbete att hitta den bästa vården för patienterna, att faktiskt ge dem en skräddarsydd vård.

Centralt för det här tankesättet är en slags superspecialisering som innebär att behandlingsmetoder och discipliner kombineras för att skapa bästa möjliga lins genom vilken patientens sjukdom kan betraktas. Det finns till exempel ett team som enbart ägnar sig åt lymfom. Och ett annat som ägnar sig åt prostatacancer, ett specialteam för njurcancer och ett för leukemi. Och så vidare. Sammanlagt finns 16 tvärdisciplinära cancerteam. En läkare har visserligen alltid huvudansvaret för att samordna vården och fungera som språkrör för patienten. Men patienten behandlas alltså av så många olika specialister som det krävs för att behandla patientens konkreta sjukdom.

– Vi är extremt subspecialiserade, säger Dr Hricak. Men besluten fattas alltid av teamen.

Ingen överdrift, för MSK behandlar årligen mer än 400 subtyper av cancer. Metoden med tvärfunktionell vård har tillämpats i drygt 15 år och genomsyrar hela arbetssättet på sjukhuset. Flera andra sjukhus försöker införa behandlingsteam för olika cancerformer, berättar Dr Hricak, men det är egentligen bara möjligt om man uppnår en kritisk massa.

– Alla är här på grund av cancer. Därför kan vi kosta på oss att subspecialisera i den stora utsträckning som vi gör.

När vi promenerar genom korridorerna på MSK pekar Dr Hricaks kollega, radiologen Dr Patricia Soma, ut genom fönstret mot 65:e gatan.

Tvärs över gatan ligger MSK:s alldeles nya forskningsanläggning där de flesta av sjukhusets forskare jobbar. Forskning och utbildning är MSK:s andra- och tredjeprioriteringar efter patientvården.

– Eftersom vår grundforskning och vår kliniska vård finns så nära varandra förenklas verkligen överföringsforskningen, säger Dr Soma. Närheten hjälper MSK att snabbt få ut forskningsnyheter på klinikgolvet.

Dr Soma visar vägen till MSK:s nya centrum för bildstyrd intervention (CIGI) som öppnade i juni i år. När vi går runt hörnet pekar hon på en rad foton av färgsprakande blommor mot gnistrande vit bakgrund. En forskare på MSK utvecklade en metod för att färga röntgenstrålar och tillämpade den på blommor med slående resultat. När ryktet spred sig bad man honom göra några kopior för den nya anläggningen. MSK är bra på att engagera personalen i sånt här, konstaterar Dr Soma. Hon berättar också att hon och Dr Hricak själva valt konsten på väggarna i deras avdelning.

Inne på CIGI – som byggts alldeles intill avdelningarna för kirurgi, radiologi och endoskopi – transporteras patienter hit och dit. Ändå råder en lugn atmosfär. Centret planerades i sju år och utformningen och den tvärdisciplinära strukturen väntas snabbt leda till innovationer i cancervården. Vi kliver in i ett rum som man kallar för en ”enhet för hjärt-CT”, där ett team med läkare och tekniker står framför en vägg med datorer vända mot ett enormt glasfönster med fri utsikt över ett operationsbord som samtidigt är en CT-skanner.

Mannen på operationsbordet har en levertumör. Dr Joe Erinjeri – teamets kirurg – förklarar att han och teamet emboliserade tumören och sedan gjorde en CT-skann med patienten kvar på operationsbordet. Teknikern Marina Ibrahim plockar fram den nytagna 3D-bilden på en datorskärm så att teamet kan se eventuella blodkärl som fortfarande ger tumören näring. Med hjälp av sådana här 3D-modeller kan Dr Erinjeri och hans kolleger fatta beslut utifrån vad som händer i realtid och ändra kurs mitt i en operation om så behövs.

Teknikern Marina Ibrahim övervakar en tumöroperation med hjälp av 3D-modeller.

Det här arbetssättet blev möjligt först när man införde kombinationsrummen, som även använder MRI- och PET-bilder. Dr Peter Scardino – chef för interventionell radiologi och vice ordförande på CIGI – förklarar att rummen också gör det möjligt att samla ihop flera procedurer och tekniker som utförs av olika specialister på ett enda patientbesök.

– En patient med en ospecificerad massa i bröstet kan till exempel behöva en CT-skann av en interventionsradiolog för att vävnadsundersöka den, och ett ultraljud av en endoskopist för att stadieindela den och fastställa storleken, och ett kirurgiskt ingrepp – en så kallad medastinoskopi – för att ta ut en lymfkörtel, säger han. Tidigare krävdes det tre separata besök på sjukhuset under flera veckor för att göra de tre sakerna. Nu kan vi göra dem i tur och ordning på samma dag och snabbt börja behandlingen.

Hela tanken är att minska riskerna, förkorta sjukhusvistelsen och göra det billigare för patienten. Men helt klart är det också spännande för läkarna som berättar engagerat om kapaciteten och potentialen för en ny anläggning av det här slaget. När man hör deras entusiasm förstår man att de knappast längtar efter att rusa iväg till en privatpraktik efter lunch.

På dr Hricaks kontor byter vi samtalsämne och istället för hennes fotosession med vårdhundarna börjar vi prata om andra initiativ som MSK tagit för att hjälpa patienter hantera känslor och tankar kring sin cancer. Musiker besöker ofta kirurgkliniken och spelar gitarr eller sjunger för tillfrisknande patienter och man har ett skrivarprojekt för patienter med bröstcancer. Dr Hricak minns den senaste uppläsningen hon var på, där professionella skådespelare frivilligt ställde upp och läste patienternas berättelser.

– Det var mycket rörande och emotionellt. Jag minns fortfarande en berättelse som gav mig gåshud. Den hette Varför kan jag inte vara upprätt? Du vet, man transporteras ju hela tiden runt i en sjukhussäng här och tittar upp i taket. En så enkel fråga. De flesta av de här projekten drivs av frivilliga och liknar dem som man hittar på sjukhus runt om i hela USA. Men det finns massor med behandlingar och terapier inom ramarna för MSK:s berömda program för integrativ medicin som är avsevärt mer progressiva.

I jakten på bästa tänkbara patientvård använder MSK – förutom att de gått i spetsen för behandlingsteam – ett tiotal alternativmetoder, till exempel musikterapi, olika sorters massage, hypnos, akupunktur, meditation, bildterapi, kostråd, yoga och olika sorters konditionsträning.

– Det här är inte alternativmedicin, poängterar Dr Hricak och säger att alternativmedicin ofta är ovetenskaplig eller rentav skadlig. Och det kan vara extremt dyrt, tillägger hon, eftersom det ofta är sista utvägen och desperata patienter betalar vad som helst.

Behandlingarna som MSK:s enhet för integrativ medicin erbjuder är utformade som komplement till patientens kliniska vård och ska integreras med den. Centralt för den här metoden är att tanken eller den andliga sidan är viktiga för kroppens läkeprocess.

– De är verkligen viktiga för det allmänna välbefinnandet, säger Dr Hricak och påpekar att terapierna också är öppna för patienternas anhöriga.

– Man påverkar inte cancern. Man påverkar hur folk hanterar cancern.

Därmed inte sagt att terapiformerna inte är bevisat effektiva på samma sätt som de som används i den vanliga kliniska verksamheten. Enheten för integrativ medicin förlitar sig helt på laboratorieforskning och kliniska försök. Enligt MSK har enhetens arbete uppmärksammats internationellt och gjort den till ett föredöme.

Som helhet har MSK-modellen faktiskt visat sig attraktiv för sjukhus i hela världen. MSK har inte bara fått nära kontakt med institutioner i Hongkong, Bangkok, São Paulo, Istanbul, Singapore och Filippinerna. De tar också emot remisser för patienter från hela världen.

Dr Brennan – som alltså nyligen blev vice ordförande för sjukhusets internationella program och även är medlem i styrelsen för Elmer and Mamdouha El-Sayed Bobst International Center på MSK – säger att centrets målsättning har fyra delar: Vård av utländska patienter; ett utbildningsprogram för gäststipendiater; förvaltningen av de internationella kontakterna; och utforskandet av eventuella samarbeten.

Ingen kan förneka att det internationella centret på Manhattan gjort sig ett namn i den globala cancervården. Centrets uttalade mål är att samordna de kliniska och individuella behov som är specifika för den internationella patienten. Men Dr Brennan – som under sina 20 år som chef för kirurgavdelningen utvecklat vad som kallats en av världens bästa kirurgutbildningar – är känslig för den fråga om kulturrelativism som de här kontakterna och initiativen väcker.

– Västerländsk medicin är ofta mycket okänslig – medicinskt och kulturellt – för andra länders behov, säger han och konstaterar att det delvis därför inte är särskilt realistiskt att göra ett varumärke eller en franchise av MSK, trots att mängder av tillfällen för sådant har givits.

– Andra samhällen har andra system, värderingar och prioriteringar. Och det är opassande, rentav patroniserande, att tränga sig på med sina medicinska ideal, oavsett hur effektiva de kan vara i väst. Vi vill hellre koncentrera oss på innovation och på att fortsätta ge bästa möjliga vård för våra patienter, säger Dr Brennan.

På frågan om vad som är viktigast för att så sker hänvisar han till ett bredare perspektiv på amerikansk medicin som helhet.

– Jag är framför allt angelägen om att det innovativa ledarskapet inte ska begränsas av ett allt för överdrivet fokus på att vara alla till lags.

En sista promenad genom korridorerna på Memorial Sloan-Kettering ger mig det slutgiltiga intrycket att just innovation och ledarskap, med patienten i centrum, faktiskt är den här institutionens livsnerv. Och så länge som folk som Dr Brennan vet det bör MSK:s framtid vara mycket ljus.