Osynliga sår

Vi har vant oss vid grymma bilder från krigs- och katastrofplatser. Men trots gränslöst lidande och trots heroisk akutvård har de största utmaningarna för medicinen knappast varit kroppsskadorna. Utan de mer osynliga såren. Neuroserna, chockreaktionerna, apatin och traumatiseringen. Det gäller också i ett långt historiskt perspektiv.

Under varje 1800-talskrig var soldathjärta och särskilt nostalgi stora problem, den hemlängtan och förlamande apati som drabbade soldater i fält, speciellt i utdragen väntan bakom stridslinjen. Från amerikanska inbördeskriget berättas hur armén fick skicka hem skaror av stridsodugliga. Med en skylt med hemortens namn kring halsen irrade de vilsna över den amerikanska kontinenten.

Ännu under första världskriget nämns nostalgihotet. Det ansågs särskilt viktigt att skilja nostalgikern (som skulle behandlas av läkare) från desertören (som skulle ställas inför krigsrätt). Men nu var det dominerande hotet de epidemiska nervsammanbrott som rapporterades bland skyttegravarnas soldater och som främst yttrade sig som motoriska störningar: skakningar, darrningar, kontraktioner och förlamningar. På Youtube ligger några korta filmsekvenser som – nästan hundra år senare – låter oss se dessa skälvande män med egna ögon. Man blir alldeles tagen.

Läkare var osäkra på hur symptomen skulle tolkas. Hysteri var den mest närliggande diagnosen. Men den förknippades med svaghet och kvinnligt kön och var degraderande. Den kunde sättas på meniga, men inte på officerare. 1915 introducerades därför en ny diagnos: granatchock. Den fick snabb spridning och blev ett populärt skönlitterärt tema med The Return of the Soldier av Rebecca West som stilbildare.

Under andra världskriget ersattes granatchock av krigsneuros och efterhand av nykonstruktioner som battle fatigue syndrome. Med kriget vid Persiska viken 1991 kom gulfkrigssyndromet med egen symptombild och egna förklaringsmodeller.

Så vad är ett krigstrauma? Över tid är relationen mellan orsak och verkan, händelse och trauma föränderlig. Själva begreppet traumatisk händelse definieras av sitt historiska sammanhang. Vad som upplevs som traumatiserande i en tid behöver inte vara det i en annan. Upplevelsen i sig (granatexplosionen, våldshandlingen) skapar heller inte automatiskt ett trauma. Under första världskriget observerades många tänkbara traumaorsaker: att dö eller skadas, bli levande begravd, se andra dö, döda andra, långvarig svält, ångest över återanpassningen till normalt liv, skuld över att ha överlevt. Men de individuella variationerna var stora och det var svårt att se mönster. Till exempel tycktes väntan och monotoni mer än strid och explosioner skapa vissa traumasymptom.

I dag dominerar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Diagnosen utgår från själva ordet trauma som betyder sår. Länge stod det också för ”kroppsskada orsakad av yttre våld” till skillnad från traumatisk neuros som stod för de psykiska effekterna av chock. Ordets innebörd har alltså gått från yttre till inre skada.

PTSD slog igenom på 1980-talet sedan diagnosen tagits upp i det amerikanska klassifikationssystemer DSM-III. Syndromet kopplades först till just krigserfarenhet eller till dem som ”upplevt, bevittnat eller konfronterats med händelse som innebar död, allvarlig skada eller hot av exceptionellt slag”. Den ansågs vara en medicinsk upprättelse för Vietnamsoldater som fått uppleva att de inte återvände hem som hjältar, utan som psykiskt skadeskjutna offer från ett orättfärdigt krig.

Men diagnosen utlöste het diskussion. Ersättningskrav från Vietnamveteraner och debatten om falska minnen bidrog. Vissa kritiker hävdade rentav att ett av nyckelsymptomen, flashbacks, i själva verket skapades av en smart krigsfilmsindustri för att sedan spridas som ett upplevt symptom i den relevanta gruppen.

Sedan dess har kriterierna vidgats. I dag definieras PTSD som ”psykisk påverkan efter händelse av chockartad eller smärtsam art, vanligen en separations-, katastrof- eller kränkningsupplevelse”. Det ursprungliga kriteriet ”exceptionellt hotande erfarenhet”, motsägs av påfallande höga siffror för drabbade, ofta fler kvinnor än män. Givetvis kan dessa siffror också peka mot en ökad exponering för våld och hot (men historiskt sett knappast en hållbar tes), alternativt på ökad psykisk sårbarhet. På nätet bloggas det flitigt om egna traumaerfarenheter, till exempel efter en separation.

Mitt inne i allt detta ligger det enda riktigt viktiga: det psykiska såret. Det tycks delvis söka sig en samtidsanpassad form – från mjukt soldathjärta till modern bokstavsdiagnos. Det är inte alls märkligt. Varje smärtsam upplevelse letar efter en mening, en legitim förklaring och ett uttryck. Bara så kan den kommuniceras med omvärlden.