Det moderna katastrofarbetet

Det moderna katastrofarbetet

De brukar insistera på att de bara gör sitt jobb. Men för oss andra är det svårt att inte se dem som hjältar.

När en katastrof inträffar, någonstans i världen, så är det de som har väskorna packade i källaren, redo att ge sig iväg på bara några timmar. De är läkare, kirurger och psykologer som utför ett av världens mest krävande jobb: krig- och katastrofhjälp.

När ett krig bryter ut, en tsunamivåg väller upp på land och krossar såväl byggnader som familjer, eller en jordbävning lamslår ett helt land, då är det de som finns där för att rädda de liv som går att rädda. I kaotiska, tragiska och livsfarliga situationer som skulle göra många av oss skräckslagna och paralyserade, lyckas de tänka klart och rationellt.

Det finns en klassisk bok om det mödosamma arbetet med katastrofhjälp: Mountains Beyond Mountains, av den amerikanska författaren Tracy Kidder. Den handlar om Paul Farmer, som grundade hjälporganisationen Partners in Health 1987. Tracy Kidder beskriver sitt intervjuobjekt så här: ”Hans arbetsdagar var ofattbart långa. Jag tror inte att han sov mer än en timme eller två. Det här var en människa som verkade leva som han lärde, som verkade leva, i den mån någon människa kan göra det, helt utan hyckleri. En utmanande person, den typ av person som kan få dig att känna dig lite irriterad över att du aldrig har gjort något lika betydelsefullt, men vars närvaro samtidigt får dig att glömma sådana känslor. När jag föreställt mig sådana personer har jag tänkt mig någon som är dyster och lite präktig, men Farmer var vänlig, opretentiös och ganska rolig.”

När jag pratar med några av Sveriges mest erfarna katastrofarbetare förväntar jag mig, lite som Kidder, att de ska ge mig dåligt samvete över att jag själv inte lyckats uträtta något lika betydelsefullt. Men slutsatsen blir i stället den motsatta: de är inspirerande och fyller mig med hopp och entusiasm om vad människor faktiskt kan göra för att hjälpa varandra.

Om det finns någon svensk motsvarighet till Paul Farmer så är det kanske Johan von Schreeb. För snart tjugo år sedan startade han Läkare utan gränser i Sverige. I dag är han kirurg och forskare i katastrofmedicin vid Karolinska Institutet. Han har varit verksam under pågående krig i Rwanda, Libanon, Kambodja och Sierra Leone, såväl som efter enorma naturkatastrofer i Haiti och Pakistan.

En fredagseftermiddag, efter en lång arbetsvecka, pratar vi om hjälparbetets tvära kast mellan hopp och förtvivlan. Han berättar att han ser sin roll som en uppgift i rakt nedstigande led från Karolinska Institutets ursprungliga syfte: att minska antalet dödsfall på slagfälten.

Karolinska Institutet grundades av Kung Karl XII kring 1810 som ett ”institut för danande av skickelige fältläkare”, efter att en tredjedel av Sveriges sårade i kriget mot Ryssland hade dött på fältlasaretten. Kungen drog slutsatsen att fältskärernas medicinska kunskaper var otillräckliga och att man kunde rädda tusentals liv om man utbildade kirurger och läkare, som förberedelse inför nästa krig.

– Jag förvaltar i min forskning den grundval på vilken Karolinska grundades, ”att förbättra fältskärernas förmåga att ta hand om de skadade”, säger Johan von Schreeb.

Under sina två decennier som en av landets ledande experter på katastrofarbete har von Schreeb specialiserat sig på evidensbaserad behovsbedömning. För tre år sedan skrev han den första akademiska avhandlingen som studerar internationella hälsoinsatser vid katastrofer (Needs Assessment for International Humanitarian Health Assistance in Disaster). Där visar han att det internationella hjälparbetet ofta sker utan en ordentlig kartläggning av behoven hos den drabbade befolkningen.

När han exempelvis åkte till Kashmir i Pakistan efter jordbävningen där 2005 var det en hjälporganisation som tagit med sig tält för de som blivit hemlösa – trots att det främsta problemet var att de riskerade att frysa ihjäl. Det som snarare behövdes var personer som kunde hjälpa till att värmetäta de hus som klarat sig.

– Man kan inte tro att man kan resa någonstans och bara börja operera. Först måste man se till att det finns vatten, mat, elektricitet, att folk har tak över huvudet och skydd för regn och vind. Och att man proriterar de insatser som behövs mest.

Han kom nyligen hem från Haiti, där han arbetade i Port au Prince efter jordbävningen i vintras. Att arbetet fungerade så effektivt berodde till stor del på en ny arbetskultur finns inom hjälporganisationerna där man ser till att ha gjort rigorösa förberedelser innan man skickar dit sina hjälparbetare. Han säger att uppdraget var en av de största utmaningar han varit med om.

– Förödelsen var enorm. Åttio procent av husen var förstörda. Det låg döda överallt och luktade fruktansvärt. Men vi lyckades komma igång väldigt snabbt, i och med att vi hade bra kunskaper om Haitis geografi. Det är inte som i Sverige, där allt bara fungerar.

Johan von Schreeb är bekymrad över de missuppfattningar om katastrofarbete som sprids i medier och av hjälporganisationer. I båda fallen brukar man föredra att visa upp bilder på och berättelser om de blodigaste fallen, de mest brutala livsödena – man kan få intrycket att det som behövs vid varje katastrof är fler akutkirurger. Men ofta är det alltså andra, mindre synliga, skador som är de mest allvarliga.

Ett av de stora problemen med dagens katastrofhjälp är att den ofta domineras av personer som bär på en föråldrad världsbild där de delar upp sitt arbete i ”räddare och offer”, de styrs av skuldkänslor och sentimentalitet. Om man anländer till en katastrofzon enbart utrustad med en övertygelse om att man ägnar sig åt det mest meningsfulla som finns är det en risk att saker börjar gå snett.

Trots alla liv som har räddats tack vare von Schreeb är det tydligt att han inte gillar att romantisera sitt arbete. Han brukar säga att man i hans roll behöver ”ett varmt hjärta och en kall hjärna”. Låter man känslorna styra gör man sitt jobb dåligt.

– Passion är bättre än skuld, fastslår han.

Sverige har i stort sett varit befriat från stora katastrofer i modern tid, men vi har genomgått två stora nationella trauman, i samband med Estonia-katastrofen 1994 och tsunamin i Sydostasien 2006.

Louis Riddez, överläkare på Gastrocentrum Kirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset, var en

Louis Riddez

av de svenska läkare som var först på plats i Banda Aceh, ett av de värst drabbade områdena i Indonesien.

– Det var så många sjukhus som bara hade spolats bort, så vi fick sätta upp egna sjukhus helt enkelt. Vi gjorde i princip allt. Kejsarsnitt, blindtarmsoperationer, benbrott.

Riddez har många decenniers erfarenhet av krigs- och katastrofarbete. När han räknar upp sina uppdrag låter det som en lång lista över jordens stora tragedier de senaste tjugo åren: krigen i Kambodja, Afghanistan, Rumänien, Somalia, Iran och Irak. Orkaner och jordbävningar i Pakistan och Haiti. Folkmordet i Darfur. Den långa och brutala konflikten i Kongo. När världen skälver till så är Riddez på plats och gör vad han kan.

– Gemensamt för alla de här platserna är att man har enormt många patienter att hålla koll på. Ofta får man skriva direkt på bandaget vad man ska göra med dem. Man har inte möjlighet att göra allt för krångliga saker. Man måste hela tiden prioritera vilka som måste få hjälp först.

Han säger att han ofta träffar läkare, skötare eller frivilligarbetare som sitter hemma i Sverige och känner att de vill hjälpa till. Vad har han för råd till dem?

– Svenskar bör inte åka själva. Det är bättre att haka på de befintliga, internationella organisationerna, då får man mycket hjälp på vägen. Röda Korset och MSF är också så stora och välfungerande att de omedelbart kan ersätta personal om någon till exempel blir sjuk eller utmattad av arbetet.

– Och det är viktigt med social kompetens. Man jobbar hårt och intensivt, sover tätt inpå varandra. Det är viktigt att man orkar hantera olika sorters människor.

Väl på plats behöver det inte finns några begränsningar för vad som går att göra:

– All form av sjukvård går att göra i de här områdena om man bara har tid och kraft och ser till att eftervården blir bra. En avgörande aspekt är att man vet vad som går att göra även på lång sikt. Att kommunicera med patienten är också oerhört viktigt. Om man inte kan språket måste man hitta en tolk. Det kan låta som en självklarhet, men många som är oerfarna tänker inte på detta.

– Sen är det en rad små och stora saker man måste tänka på som kirurg. Det går i dag nästan alltid att få tag på blod, från anhöriga och andra, men man måste tänka på att HIV-testa. Man ska ta med mycket böcker, framför allt i början av karriären, så att man kan få hjälp hur man ska arbeta. Man måste lära sig göra kejsarsnitt. Man bör vara bra på att lyssna på lokala medarbetare. Det finns ofta kollegor och lokala förmågor på plats som har kunskap om reglerna och sederna för platsen man befinner sig på.

Kan du ge några exempel?
– I vissa länder kan det till exempel vara väldigt känsligt att amputera. I muslimska länder som Afghanistan behöver man ofta tillstånd från såväl patienten som flera anhöriga för att få göra en amputation. Sen kan det vara svårt att få optimal sterilitet i länder som saknar fungerande infrastruktur. Det får man tänka på, det blir svårt att göra allt för avancerade ingrepp då.

Hur behåller man själv vettet när man arbetar i sådana miljöer?
– Det är väldigt viktigt att försöka sova ordentligt, så man orkar med de långa arbetsdagarna. Och man måste hålla reda på säkerhetsreglerna, speciellt när man är i en krigszon, så att man inte reser utanför säkerhetszonerna. Det är sunt förnuft som gäller.

Anna Thomson

Anna Thomson har arbetat som sjuksköterska och fältkoordinator på uppdrag i Sierra Leone, Sudan, Kenya och Haiti. Hon tycker paradoxalt nog att en ny utmaning med att arbeta i katastrofområden i dag är att hjälporganisationerna blivit så många fler.

– Antalet organisationer har växt jättemycket. Det kommer väldigt många nya, små organisationer, så det har blivit en större utmaning att koordinera hjälpen i dag. Även om vi har hjälp av nya kommunikationsmetoder och internet i dag så finns det så många aktörer att det kan vara svårt att samarbeta.

– Säkerheten har också förvärrats. Man är inte längre skyddad för att man jobbar för en internationell organisation, utan kan tvärtom vara en måltavla av just den anledningen. Det förekommer fler kidnappningar, fler riktade hot. Ibland beror det på missförstånd, men ofta kan det ligga politiska eller ekonomiska intressen bakom.

Anna Thomson har bland annat arbetat med att bekämpa undernäring i Sudan och Sierra Leone, och nämner där en framgång:

– Vi har nog mer politiskt inflytande i dag. I Sierra Leone har exempelvis Läkare Utan Gränser lobbat i många år för att sjukvården ska vara gratis för barn och gravida kvinnor. I april i år införde regeringen detta, och det känns som en väldigt positiv utveckling.

Även när en katastrof är över och de överlevande har opererats och behandlats kvarstår problemen. Efter tsunamin i Sydostasien var det många svenskar som återvände hem helskinnade, men med plågsamma minnen av hemska upplevelser.

Ylva Novak var en av dem som behandlade deras psykologiska trauman. Hon har arbetat med kris- och traumapsykologi i över tjugo år, med krigsskadade, torterade flyktingar och personer som varit med om allvarliga olyckor. I dag är hon verksamhetschef på Psykologikliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset, och minns väl de intensiva veckorna då de överlevande svenskarna återvände från Sydostasien.

Ylva Nowak

– De flesta hade kvar sina hem, sina jobb och många hade kvar sin ekonomiska och sociala trygghet. Däremot hade många förlorat hela, eller nästan hela, sin familj. Många var fysiskt skadade och några hade kämpat i vågorna, försökt rädda sina barn, men inte lyckats. Många hade också sett fruktansvärda saker på strändern, andra hade försökt hjälpa till. De plågades av svåra minnesbilder.

– Där fanns svåra tankar om huruvida den döde varit rädd, ångestladdad, känt sig övergiven av mamma eller pappa, haft ont, kämpat. De som överlevt hade en upplevelse av att ha svikit sitt barn när de inte lyckats skydda det från döden. En överlevarskuld. För de som själva varit i reell livsfara, fanns i tillägg till sorgen även tecken på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Hur behandlades de?
– Behandlingen bestod av olika typer av psykologisk behandling, traumaterapi och stödjande samtal, ofta i kombination med farmaka. Den psykologiska behandlingen gavs oftast individuellt, men även par- och familjebehandling användes.

Ylva Novak ser en del hoppfulla framsteg när det gäller katastrofarbetet och traumahanteringen de senaste decennierna, i synnerhet den ökade kunskapen om posttraumatiska symptom. När hon började sitt arbete var det vanligt att patienterna inte kände till sådana symptom överhuvudtaget. Nu är det däremot kutym.

– I dag vet de flesta att man kan behöva hjälp och att hjälp finns att få. Man är inte tokig eller svag om man reagerar. Däremot är det fortfarande så att när den enskilde eller den enskilda familjen drabbas kan hjälpen vara svår att nå. För oss som är proffs, är det viktigt att identifiera riskpersoner och att identifiera vilken behandlingsmetod eller vilket stöd som är bäst för just den personen.

Enligt Novak finns det ett stort förbättringsområde när det gäller det psykologiska omhändertagandet efter trauma.

– Den medicinska vården ligger på excellensnivå, men den psykologiska, särskilt bedömning av risk och val av uppföljning, behöver utvecklas. Ett annat förbättringsområde är omhändertagandet i den somatiska vården av flyktingar. Ofta har de svåra traumatiska upplevelser med sig och om man inte förstår dem kan det ge problem i kontakten med sjukvården, säger Ylva Novak.

I författaren Chris Hedges bok War Is a Force That Gives Us Meaning skriver han en psykologiskt detaljerad skildring av en krigskorrespondents liv. Han beskriver krig och katastrofområden som något som kan bli beroendeframkallande: ”The rush of battle is often a potent and lethal addiction, for war is a drug”.

Det citatet inleder även den flerfaldigt Oscarbelönade filmen The Hurt Locker från 2008 som skildrar den amerikanska arméns riskfyllda arbete med att detonera bomber och landminor i Irakkriget. För soldaterna i The Hurt Locker har kriget blivit just en drog. De är oförmögna att leva ett normalt liv med sina familjer i USA, utan föredrar i stället att skickas ännu en vända till Irak.

Finns det en risk för att även de läkare och kirurger som regelbundet arbetar i krigs- och katastrofzoner blir beroende av sitt arbete? Finns det en risk att de får problem när de försöker återgå till ett normalt liv hemma i Sverige efter att ha arbetat under outhärdliga förhållanden i Rwanda, Afghanistan eller Haiti? Jag frågar Ylva Novak.

– Det kan innebära en risk att alltför ofta konfronteras med förhållandena i dessa länder. Särskilt om man upplever att man inte kan göra ”tillräckligt” eller att hopplösheten över förhållandena där överskuggar känslan av att man faktiskt har gjort nytta och kunnat hjälpa. Men reaktionerna är sannolikt individuella, som jag ser det finns inget enkelt svar.

– Just faktumet att man faktiskt ”gör gott”, att liv räddas tack vare arbetet, gör det lite lättare att härda ut i katastrofzonerna, säger Louis Riddez.

Han har också lärt sig att bättre uppskatta känslan av att återvända till tryggheten hemma i Sverige.

– Jag har blivit bra på att ”switcha om” när jag kommer hem. Det är alltid bra att komma hem och tänka: Jo, det är ju så här man ska ha det, det är så här alla borde ha det. Man kommer hem till sin familj och får lite lugn och ro, det är nog väldigt viktigt.

Sjuksköterskan Anna Thomson poängterar att de egna problemen alltid bleknar i proportion till platserna man besöker.

– Jag har inte känt att jag får några problem av arbetet. Förhållandena i södra Sudan var extrema, men man får snarare känslan att man inte räcker till, att det finns för många att behandla. Det är ju befolkningen och inte vi som har det svårt.

Tracy Kidder försöker i Mountains Beyond Mountains spåra vad det var i Paul Farmers liv som gjorde honom till en av världens ledande hjälparbetare, och hittar en intressant anekdot från hans barndom.

Vid elva års ålder läste Farmer JRR Tolkiens klassiska fantasyroman Sagan om ringen, som han tyckte så mycket om att han omedelbart läste om den igen, samma vecka.

Han gick sedan till sitt lokala bibliotek och sa till bibliotekarien: ”Jag vill ha fler böcker som är så här!” Hon gav honom en trave tjocka fantasyromaner, men Farmer var inte nöjd. Till slut fick han i stället Tolstojs Krig och fred och blev äntligen tillfreds. Det var nämligen inte fantasyromanernas äventyr som han var ute efter, utan det episka slaget mellan godhet och ondska. Efter att ha sträckläst Krig och fred återvände han lycklig till bibliotekarien: ”Det här är rätt bok! Den är precis som Sagan om ringen!”

Hjälparbetare, kirurger, läkare, psykologer och sjuksköterskor som arbetar i krigs- och katastrofområden, undviker för det mesta att tala om godhet och ondska. De ser sällan sitt arbete som om de utövar godhet. Varje gång jag frågar dem hur det känns att rädda liv konstaterar de att de bara gör sitt jobb. Det handlar nog inte om falsk ödmjukhet, utan även om självbevarelsedrift – för om de skulle klappa sig själva på axeln varje gång en traumaoperation gick bra, hur skulle de då kunna hantera när det går dåligt? Hur skulle de kunna leva med alla de fall som är olösbara, de liv som inte går att rädda?

Johan von Schreeb säger att det som är svårast att glömma från alla resorna till krisdrabbade områden är alla de allvarligt skadade eller övergivna barnen.

– Det är dem jag minns bäst. Man kan göra 100 operationer och allt går bra, men så är det plötsligt något med den där 101:a operationen som får det att bara brista i hjärtat. Det är då det gäller att vara professionell.

Louis Riddez kom hem från Haiti i mars och säger att han behöver ta en paus innan han kan göra något liknande. Han behöver sex, sju månader, minst, för att hämta sig.

Men för säkerhets skull står ändå resväskorna packade nere i källaren.

– Jag har två väskor där, med kläder, utrustning, malariamedicin – allt jag behöver för att sticka på några timmars varsel.