Bortom bergen, fler berg

Bortom bergen, fler berg

Igår regnade det i Port-au-Prince. Ovädret började sent på eftermiddagen, och när det upphörde fyra-fem timmar senare hade nästan en decimeter regn dränkt Haitis huvudstad.

När det regnar i Karibien känns det inte som om himlen öppnar sig. Tvärtom: Himlen släcker ljuset, drar för persiennerna och slänger ur sig allt den har. Det är ösregn som syndaflod, en uråldrig påminnelse om varför människor levde i grottor innan de byggde hus.

I början av maj 2010 framstår förödelsen efter jordbävningen på Haiti inte fullt så apokalyptisk som medierapporteringen har givit sken av. De flesta byggnaderna i Port-au-Prince står kvar. Nedgångna och slitna, men mer eller mindre intakta. När regnet kom hade jag nyss ätit lunch på ett hotell i Pétionville. Det är stadens rikaste område, och från kullarna sydöst om stadskärnan blickar det ut över resten av Port-au-Prince med sina butiker, restauranger och muromgärdade villor – varav flera utgör högkvarter för några av det hundratalet internationella hjälporganisationer som just nu är på plats i Haiti.

I de här kvarteren känns det ibland som om man befinner sig i en mindre polerad del av Los Angeles. Samtidigt finns kollapsade byggnader på nästan varje gata, tysta monument över de närmare 300 000 människor som dog här för fyra månader sedan.

Morgonen efter skyfallet klafsar det om Karin Anders flip flop-tofflor när hon går uppför trappan mot personalrummet på sjukhuset Choscal. Klargrön färg på väggarna, det ser nymålat ut. Men golvet i korridoren nedanför trappan är fortfarande täckt av en stor pöl smutsigt vatten. Redan innan jordbävningen drabbade Port-au-Prince på eftermiddagen den 12 januari hade stadens avloppsrännor sett bättre tider. Nu översvämmas de så snart det kommer mer än ett par centimeter regn åt gången, och vattnet flyter snabbt in på Choscals nedervåning.

Karin Ander

– Här håller vi till, säger Karin, till vardags sjuksköterska på Södersjukhuset i Stockholm.

Choscal ligger norr om Port-au-Princes hamn och centrum, i hjärtat av kåkstaden Cité Soleil. På någon kvadratkilometer lever 300 000-400 000 människor, ingen är riktigt säker. Området beskrivs ofta som norra halvklotets största slum. Skottlossning mellan rivaliserande gäng hör till vardagen och Cité Soleil har av FN kallats ”jordens farligaste plats”.

Men när jordbävningen skakade Port-au-Prince klarade sig invånarna i de här kvarteren ändå bättre än i många andra delar av staden. Ett hem i Cité Soleil består av plankor och slaggbetong, ett gytter av små skjul med tunna tak av korrugerad plåt som blänker i solen har givit stadsdelen dess namn.

Samma tunna tak gjorde också att de flesta människor som fick sitt hus över sig i Cité Soleil kunde kravla ut levande när jordbävningen var över.

Sådan är ödets ironi i en kåkstad. Karin Ander har arbetat i Cité Soleil sedan slutet av mars som en del av Läkare utan gränsers belgiska sektion, den avdelning inom den internationella hjälporganisationen som driver Choscal-sjukhuset. Några gånger i veckan uppdaterar hon en blogg på Dagens Nyheters hemsida där hon berättar om verksamheten och sina intryck från Haiti. Nu ska hon börja ett arbetspass som slutar först ett dygn senare.

Henrik Jörnvall är narkosläkare på Karolinska Universitetssjukhuset och har lång erfarenhet av fältarbete för Läkare utan gränser (Médecins Sans Frontières, MSF). Han har tidigare arbetat för deras räkning på Gazaremsan, i Nigeria och Sri Lanka, och var i januari en av de första svenska läkare som var på plats i Haiti efter jordbävningen.

Henrik Jörnvall anlände, via buss och bil från Dominikanska republiken, till Port-au-Prince på måndagen en knapp vecka efter jordbävningen, och började jobba i tält och containrar utanför det som då återstod av La Trinité-sjukhuset i centrala Port-au-Prince.

– Det fanns tusentals personer på gatan som väntade på vård, vi öppnade dörren och folk vällde in. Vi gjorde trettio till fyrtio operationer om dagen, att jämföra med de tre-fyra patienter per dag jag söver i Sverige. Men skadorna i sig var egentligen inte annorlunda. Det är någon form av trubbigt våld mot kroppen som ligger bakom de flesta traumafallen på Karolinska också.

Hur förhöll du dig till det rent logistiska kaoset dagarna efter jordbävningen?
– Jag tänker positivt: Som medicinare har vi ju en tydligt definierad uppgift, och genomför vi den blir patienterna bättre. Jordbävningen kan jag inte göra något åt, men jag har fått chansen att hjälpa och göra något konkret för att rädda liv. Vi kompromissade aldrig med etiken i Port-au-Prince, däremot innebar de tillgängliga resurserna att vi fick göra sådant som vi aldrig gör i Sverige. I Port-au-Prince fanns i princip inga fungerande respiratorer, och hur som helst hade vi inte syrgas i väggen. Istället sövde vi med ketamin, patienterna andades själva hela tiden och det är bättre. Vi kunde göra bukoperationer med lokalbedövning, utan intubation och respirator. Man kan jämföra det med hur vi arbetar om vi måste söva direkt på plats vid en trafikolycka i Sverige.

– En del saker har blivit lite överdramatiserade i medierna, och det är olyckligt eftersom det kan ge intrycket av att vi gjorde saker vi inte borde göra. Visst, hade vi inga sågar att amputera med köpte vi dem på marknaden. Men vi gjorde inga kompromisser i fråga om sterilitet, och så länge man autoklaverar är det ingen fara om verktyget ser annorlunda ut än dem vi normalt använder vid operationer i Sverige. I början opererade vi på ett köksbord, det är också en kompromiss men samtidigt ett utmärkt exempel på hur man löser problemet att operationsborden ligger under tre våningar betong.

Henrik Jörnvall anlände till Haiti en vecka efter jordbävningen.

Krigsreportrar har talat om en sorts beroende av de extrema situationer de befinner sig i, livet ställs liksom på sin spets och upplevs som mer meningsfullt. Är det något du känner igen?
– Nja, inte i termen av beroende. Det kändes meningsfullt att vara där, allt var så konkret. Men det är det i Sverige också. Jag har gått samma jourer här hemma; när det händer något är det skönt att kunna göra något konkret för patienten som drabbats. Skillnaden är väl att när du jobbar på fältet händer det någonting hela tiden.

– Det skulle inte fungera att vara utomlands hela tiden. Man blir inte bättre om man bara befinner sig i krissituationer. Man måste ha grundträningen, lunken från avdelningen, innan man kan improvisera och utvecklas på andra fronter. Man lär sig inget rent medicinskt i en katastrof. Man lär sig av lugn och rutin. Då blir man bättre även i katastrofsituationer.

Hur fungerade samarbetet med haitiska läkare?
– Många hade förlorat anhöriga och nära kära. En del av dem var fantastiska, andra befann sig i chock och dök inte upp på jobbet över huvud taget. Generellt var de extremt kunniga och hade förstås stor erfarenhet av att jobba utifrån de tillgängliga resurserna. De guidade oss och sa att ”det där ser bra ut, nu kör vi.”

Vid jordbävningen drev Läkare utan gränser förutom La Trinité två andra sjukhus i Port-au-Prince. Samtliga fick så stora strukturella skador att de inte längre kunde användas. Choscal, som tidigare drevs av MSF men vid tiden för jordbävningen hade tagits över av de haitiska myndigheterna, klarade sig däremot utan större skador. Inom ett dygn blev det basen för den belgiska sektionen inom Läkare utan gränser.

När jag besöker Choscal i början av maj har väggar och tak reparerats och förstärkts, så större delen av lokalerna går nu att använda. Men förutom de patienter som ligger på intensivvårdsavdelningen vårdas de flesta fortfarande i stora tält som ställts upp utrymme. På papperet har Choscal hundra vårdplatser, men i praktiken finns bara resurser att utnyttja åttio av dem, berättar MSF:s koordinator Karel Janssens. Men framför allt finns tälten där för patienternas skull. Port-au-Prince skakas fortfarande av efterskalv – minst två stycken under den vecka jag är där – samtidigt som många av jordbävningens överlevare lider av posttraumatisk stress och helt enkelt är rädda för att vara inomhus. Panikreaktioner är vanliga vid efterskalven.

Karel Janssens har jobbat för MSF i sju år, en stor del av tiden på Haiti, och beskriver Choscal som en miniatyrupplaga av Cité Soleil.

– Många haitier bor i tält i dag, trots att deras hus står kvar. Vi har tälten här också, och vi har samma öppna, översvämmande avloppsrännor som ute på gatan. Dessutom har vi gängen.

När Karin Ander senare under dagen visar mig kirurgavdelningen, ett avlångt tält med sexton sängar prydligt uppställda i två rader utmed sidorna, räknar vi antalet patienter med skottskador: Nästan hälften, sju stycken, samtliga män i femton-tjugoårsåldern.

– Ibland hör vi hur de skjuter utanför, sedan kommer det in skadade killar till akuten. Lite senare dyker polisen upp och letar efter dem. Om det inte är poliserna själva som kommer med de skadade. Som han där, polisen körde hit honom, vi tror att han blev skjuten när de skulle gripa honom, säger Karin Ander och pekar på en kille som halvsitter i en av kirurgtältets sängar med absorptionsförband över hela sin tonåriga kropp.

Han har blivit skjuten åtta gånger. Karin berättar att delar av säkerhetspersonalen som vaktar ingångarna till sjukhuset representerar Cité Soleils olika stridande gängfraktioner. Choscal fungerar som en fredad zon. När gängmedlemmarna jobbar för MSF lägger de ner vapnen, samma sak gäller för dem som vårdas på sjukhuset. Därför uppstår sällan problem innanför sjukhusmurarna, trots att rivaler från gatan här kan ligga ett par sängar ifrån varandra.

Choscal

Läkare utan gränser har arbetat i Cité Soleil sedan 2005, och är den enda av de nästan 300 hjälporganisationer som just nu är på plats på Haiti som bedriver verksamhet i området. Övriga internationella organisationer har förbjudit sina hjälparbetare att över huvud taget besöka slummen av rädsla för våld och kidnappningar.

– Tidigare har situationen varit katastrofal. Under 2006 och 2007 påminde det mest om inbördeskrig. Vi fick stänga sjukhuset ett tag, säger Karel Janssens.

Samtidigt känns den vedertagna bilden av Cité Soleil som en plats fullständigt förlamad av våld missvisande. FN och Port-au-Princes polis har aktivt arbetat med att avväpna gängen, vid flera tillfällen till kostnaden av sårade eller dödade gängmedlemmar.

– Det är mycket säkrare nu än i mitten av nollnolltalet, men FN är inte särskilt populära i de här delarna av stan, säger Karel Janssens.

Det här är en bild som bekräftas av många av de haitier jag talar med i Port-au-Prince. Under den vecka jag tillbringar i staden träffar jag allt från Sorbonneutbildade biokemister och kända radioprofiler till människor som blivit av med både hem och arbete efter jordbävningen. FN, och internationella hjälporganisationer överhuvudtaget, betraktas ofta med misstänksamhet. Vid FN:s givarkonferens i New York i slutet av mars lovades Haiti 15 miljarder dollar som stöd till återuppbyggnaden av landet. När samtalet kommer in på pengarna, är det en fråga som ständigt ställs på Port-au-Princes gator: ”Vart har miljarderna tagit vägen?”.

Junior Charles, en tjugofyraårig lastbilschaufför som är född och uppvuxen i Port-au-Prince, sammanfattar stämningen ganska väl:

– FN verkar bara vara här för sin egen skull, för att tjäna pengar på oss. De åker runt i sina vita stadsjeepar överallt, men vad har de gjort för folket? Många av de haitier som bor i lägren har inte fått någonting, ingen mat, ingenting, sedan jordbävningen.

I vilken utsträckning detta är sant är svårt att kontrollera. Ryktena är legio i Port-au-Prince, avsaknaden av datorer, tv-apparater och vitt distribuerade tidningar gör att många nyheter fortfarande kommuniceras från person till person. Det är svårt att skilja fakta från urbana vandringssägner. Vad som står klart är att Läkare utan gränser genom sitt tydliga arbete mitt i slummen har vunnit ett större stöd än andra hjälporganisationer.

”Leve Läkare utan gränser”

Precis som i resten av Port-au-Prince pryds husväggarna i Cité Soleil ofta av graffiti, det är hyllningar till kvarterets gängledare eller uppmaningar att rösta på diverse politiker i de kommande valen. Men en annan slogan syns också på flera hus och murar: ”Pep Site Solèy di Viv MSF”.

Folket i Cité Soleil har sagt sitt: ”Leve Läkare utan gränser”.

Det finns ett ordspråk här på ön: ”Bortom bergen, fler berg”. Det är en beskrivning av Haitis geografi – extremt kuperad – och samtidigt en metafor för livet som en serie prövningar att övervinna. Men ordspråket sammanfattar också Haitis historia, där de flesta år sedan landet blev en självständig stat 1804 har varit en kamp. En ekonomisk, med grund i de gigantiska straffavgifter Frankrike la på haitierna efter självständigheten, och som byggde ett skuldberg som hindrade en fungerande ekonomi tills långt in på nittohundratalet. En politisk, där ständiga maktkamper inom landets elit lett till fler statskupper, politiska mord och avsatta presidenter än någon kan räkna, samtidigt som Haiti under perioder varit ockuperat av USA.

Och, som ett resultat av ovanstående, en allmän kamp för överlevnad hos folket, numera det fattigaste på västra halvklotet. 2006 var Haitis offentliga vårdutgifter 96 dollar per person. Detta kan jämföras med grannlandet Dominikanska republikens 449 dollar per person för samma år – eller Sveriges 3119 dollar per person. Humanitärt var landet alltså på många sätt en katastrofzon redan före jordbävningen. Även om den förväntade medellivslängden vid födseln de senaste tio åren ökat från 52 till nästan 61 år, är den fortfarande lägst på västra halvklotet, medan spädbarnsdödligheten (59,69 döda per 1000 födda enligt 2009 års statistik) är den högsta. Infektionssjukdomar är den främsta dödsorsaken, HIV/AIDS och tuberkulos toppar listan.

Den lilla del av befolkningen som har råd köper privat vård. Den offentliga vårdsektorn är gravt eftersatt och, efter över två decennier av politisk instabilitet, beroende av hjälporganisationer, både lokala och internationella. Haitiska GHESKIO och amerikanska Partners in Health har verkat i landet sedan tidigt åttiotal, medan Läkare utan gränser har varit på plats i nitton år.

Ironiskt nog är det en läkare som på många sätt bär ansvaret för Haitis moderna sjukvårdskris. Under 1940-talet blev François Duvalier känd som ”Papa Doc” för sin framgångsrika kamp mot tropiska sjukdomar bland Haitis fattiga. Mot slutet av årtiondet hade han utsetts till landets hälsominister, och när Haiti sedan höll val 1957 valdes François Duvalier till president. Detta blev inledningen på ett skräckvälde som skulle vara i femton år. Duvalier skrev om konstitutionen, gjorde sig själv till ”president på livstid” och skapade en hemlig polis – tonton macoutes, ”liemännen” – som torterade och mördade hans meningsmotståndare.

I romanen Komedianterna har Graham Greene mästerligt fångat stämningen i Port-au-Prince under Papa Docs styre. Det är en stad där tonton macoutes nattliga räder drabbar fattig som rik och ingen tycks gå säker. Många av de som hade möjlighet att lämna Haiti gjorde det under denna period, bland dem en stor del av landets läkarkår. Mot slutet av sextiotalet fanns det antagligen fler haitiska läkare i USA, Kanada, Frankrike och fransktalade afrikanska länder som Kongo och Elfenbenskusten än i Haiti.

När François Duvalier dog 1971 ärvde hans son Jean-Claude ”Baby Doc” Duvalier makten. Med hjälp av tonton macoutes fortsatte han styra landet i sin fars anda, men avsattes slutligen 1986 efter amerikanska påtryckningar. Därmed gick Haiti in i en ytterst orolig period som skulle vara fram till mitten av nollnolltalet. Demokratiska val och statskupper avlöste varandra – och landets
sjukvårdssektor släpade efter mer och mer.

Jag följer med Karel Janssens och Choscals psykologteam, lett av svenska Katarina Brock, till ett kvarter i Cité Soleil som kallas Boston. Här finns ett av kåkstadens tältläger, runt tvåhundra tält som hyser lika många familjer som är hemlösa efter jordbävningen. Före oss åker Läkare utan gränsers komikergrupp, tre unga män utklädda till respektingivande tanter med välfyllda bh:ar och kuddar knutna över rumporna som markering av bastanta bakdelar. Komikerna ser ut som haitiska inkarnationer av Dame Edna och bär med sig portabla toalettsitsar för att försöka sprida lite skratt i tillvaron. Deras bajshumor är tydligen flerdimensionell – ”skämten har inlindade sanitetsbudskap”, säger Katarina Brock.

Lägret i Boston

I Boston går hon runt bland tälten, blå och uppställda i täta rader på en grusplan stor som en fotbollsplan, och pratar med invånarna. Under tiden samlar en lokalanställd MSF-medarbetare med megafon till informationsmöte i övervåningen av det hus som lägrets ansvarige använder som lager för mat och förnödenheter. Det kan vara svårt att hålla de här mötena inomhus, berättar Katarina, men i dag gassar solen och det är olidligt att sitta still om man inte befinner sig i skuggan. Ett fyrtiotal personer strömmar snabbt till, och MSF-medarbetaren börjar på kreol förklara vilka psykologiska reaktioner som är vanliga då man upplevt en naturkatastrof. Därefter följer en diskussion med lägerinvånarna, och inbjudan till mindre terapigrupper längre fram.

– Gruppterapisamtalen leds av våra lokalanställda. Min roll är att med Choscal och lägren som bas sköta det övergripande arbetet med psykisk hälsa i Cité Soleil, förklarar Katarina Brock.

Lokalanställd MSF-personal och Katarina Brock.

Runt 40 000 av Cité Soleils invånare bor i ett tjugotal läger runt om i kåkstaden. Totalt i hela Port-au-Prince beräknas över en miljon människor bo i tältläger. Många av dem har kommit från Jacmel och Léogâne, landsbygdsstäder som drabbades värre än huvudstaden av jordbävningen.

Bostonlägret är välorganiserat. Men i många av Port-au-Princes tältläger är de sanitära förhållandena undermåliga. När jag ett par dagar senare besöker ett läger i stadsdelen Delmas, mellan Cité Soleil och Pétionville, vilar en stank av avföring och sopor över området. Regnet har förvandlat delar av lägret till ett gyttjefält och ett tiotal inte särskilt inbjudande bajamajor finns uppställda. Jag ser flera människor som uträttar sina behov i det fria. Fläckfeber och shigellainfektioner – tyfus och dysenteri – följer med hygiensituationen som oönskade paket på posten, och en stor del av dem som söker vård hos Läkare utan gränser gör det med de för sjukdomarna typiska symptomen: buksmärtor och diarré.

När jag är tillbaka på Choscal efter besöket i Boston har en sjumånaders baby just kommit in till det draperiförsedda rum på femton kvadratmeter som utgör sjukhusets akutmottagning. Den lilla pojken har kramper som antyder någon form av nervskada, men framför allt är han gravt undernärd och uttorkad efter lång tids diarré. Karin Ander har just ordnat så att pojken får dropp.

– Problemet är att föräldrar eller släktingar ofta inte kommer in med barnen förrän de förlorat för mycket vätska. En dag dog tre barn här samma dag. Det var fruktansvärt. Kom de bara i tid skulle vi kunna rädda nästan alla, det räcker oftast med att tillsätta näringslösning och sedan se till att de får mjölk.

258 personer arbetar på Choscal, 240 haitier och 18 ur Läkare utan gränsers internationella personal. Under läkarnivå finns det, säger många jag talar med, ett glapp i både kunskap och motivation mellan den internationella och haitiska personalen. Karin och hennes internationella sköterskekolleger är lika mycket arbetsledare som sjuksystrar, och de har kommit fram till att arbetet blir mest effektivt om de roterar passen så att en av dem jobbar tjugofyra timmar i sträck medan de andra två är där under dagarna.

I dag ser den vård Läkare utan gränser ägnar sig i Haiti oftast ut ungefär så här. Katastrofvården man bedrev direkt efter jordbävningen, till exempel amputationer och dialysbehandling för att motverka ”crush syndrome” som uppstår när förstörd muskelmassa släpper ut gifter i blodomloppet, är av naturliga skäl inte längre aktuell. Stefano Zannini, verksamhetschef för Läkare utan gränsers belgiensektion i Haiti, utvecklar:

Stefano Zannini

– I medicinska termer så är situationen nu inte särskilt annorlunda jämfört med före jordbävningen. De medicinska problemen är de samma som tidigare: luftvägsinfektioner, gastrit, diarréer, komplicerade födslar och mödradödlighet.

– Ska man vara krass ser det samtidigt ljusare ut för den som blir allvarligt sjuk i Port-au-Prince just nu jämfört med för ett halvår sedan. 300 000 människor dog i jordbävningen, 650 000 har lämnat Port-au-Prince som ett resultat av den. Det är alltså nästan en miljon människor mindre för vården att ta hand om, och fler ställen och bättre resurser att göra det på. Men om ett par månader börjar stormsäsongen och många av dem som lämnat Port-au-Prince kommer då återvända till staden igen. Det är den situationen vi måste förbereda oss för nu. Vad kommer att hända om landet drabbas av en serie svåra orkaner, som 2008? Vi planerar för ett scenario med översvämningar, ökat våld och utbrott av epidemier.

Den offentliga vården i Haiti är till stor del beroende av hjälporganisationer. Hur ser ert samarbete med den haitiska regeringen ut?
– Vi driver sjukhus självständigt, främst med egen personal men också som på Choscal, med personal som är anställda av regeringen. Vi samlar in epidemiologiska data varje dag och kommunicerar dessa till landets hälsoministerium, för att de snabbt ska kunna svara på nya tbrott av sjukdomar. Samtidigt har jag förstått att befolkningen upplever att regeringen varit osynlig efter jordbävningen. De tycker inte heller att de informeras om vad det internationella samfundet gör för att hjälpa dem. Från vår sida har jag samma anmärkning. Vi är osäkra på vad den haitiska regeringen har för långsiktiga planer. Det är inget problem för de organisationer som bara tänker stanna här ett par månader, men det kan vara ett problem för en organisation som vår, vars plan är att vara här i åtminstone tre-fem år till. Vi behöver veta vilka luckor i vården som regeringen själv inte klarar av att fylla.

MSF Belgiens kontor

Vad kan på sikt göras för att förbättra vården för det haitiska folket?
– Det haitiska sjukvårdssystemet måste reformeras i grunden. Det har pågått en stor diskussion om detta i landet redan tidigare, och nu finns en utmärkt möjlighet att skapa ett mer effektivt system som kan hjälpa fler människor på längre sikt.

– 76 procent av befolkningen levde redan före jordbävningen under fattigdomsgränsen. Över en miljon är nu hemlösa. Ur mitt perspektiv är gratis sjukvård det mest rimliga. Det betyder inte att ett gratis sjukvårdssystem är det enda alternativet för Haiti i framtiden. Gratis sjukvård är inte ett mål, utan ett verktyg, ett svar på den specifika situationen som landet befinner sig i. Men det är inte en fråga för MSF utan för Haitis regering och WHO.

Den som befunnit sig i Portau-Prince den här våren har fått god insikt i den moderna medieindustrins mekanismer. Vi sitter i en av Läkare utan gränsers Land-Rovers utanför Choscal. Karin Ander berättar att journalister brukar höra av sig till organisationen med ungefär en månads intervall, och alltid inför den 12 varje månad, på datumet för katastrofen. Men de är inte lika många som förut.

När de raserade betonghusen långsamt byggs upp igen, när liken inte längre ligger och ruttnar på gatorna, då vänds världens blickar efter ett tag någon annanstans. Att vårda undernärda barn med diarré är inte lika dramatiskt som att genomföra akuta benamputationer efter en jordbävning. Men det är den första byggstenen i återuppbyggnaden av Haiti.

Och ett nog så högt berg att klättra över.