Inom sjukvården, liksom i all annan verksamhet där människor är inblandade, sker misstag. Misstagen leder till risker, samt mindre och större avvikelser. För att öka säkerheten och minimera riskerna, samt för att avvikelserna skall bli så få som möjligt och inte leda till allvarliga konsekvenser, arbetar Karolinska Universitetssjukhuset med ett ständigt förbättringsarbete.
En av hörnpelarna i detta förbättringsarbete är att dra lärdom av de avvikelser som trots allt inträffar. En systematisk avvikelsehantering, som omfattar rapportering, klassificering, analys, åtgärd, uppföljning och återföring av oönskade händelser, sker därför kontinuerligt i alla verksamheter.
Andra hörnpelare i det systematiska säkerhetsarbetet är genomförandet av så kallade Händelseanalyser och Riskanalyser. En Händelseanalys är en strukturerad metod att, efter en avvikelse, ta reda på: Vad var det som hände? Varför hände det? Och vad kan vi göra för att det inte skall hända igen? En Riskanalys är en metod att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll, eller om det inte är möjligt, minska konsekvenserna av en negativ händelse.
De allra flesta risker och avvikelser är av mindre allvarlig natur. Man kan se avvikelser som en pyramid, med en bas av många mindre allvarliga händelser och ”strul”, men med uppåt i pyramiden ökade risker och konsekvenser. Den allra högsta toppen utgörs av ett mindre antal allvarliga händelser med svår skada och kanske till och med dödsfall som konsekvens.
Framför allt toppen av pyramiden är de händelser som enligt gällande lagstiftning skall anmälas till Socialstyrelsen enligt SOSFS 2005:28 (lex Maria).
Den svåraste men kanske också viktigaste aspekten i vårt säkerhetsarbete är att förändra kulturen, från ett gammalt, gömmande, glömmande och fördömande, till ett modernt, öppnande, tillvaratagande och lärande klimat. Ett sätt att visa på den vägen är för oss på Karolinska att omedelbart och öppet publicera våra lex Maria-anmälningar på vår hemsida och att också där beskriva vilka åtgärder som vidtagits.
Sammanfattningar av Lex Maria-anmälningar finns publicerade från och med 2007:
Lex Maria 2010
Lex Maria 2009
Lex Maria 2008
Lex Maria 2007