Bakgrund
Brachyterapi är en behandlingsmetod där en cancer penetreras med lokalt implanterade isotoper som strålar intensivt men med kort räckvidd. Detta är en väletablerad behandling när det gäller ett flertal områden i kroppen, t ex prostata, gynekologiska tumörer och huvud-hals tumörer. Vid dessa tumörformer har brachyterapi ensamt eller som tillägg till konventionell strålbehandling visat sig vara mycket värdefull. Avseende lungcancer har brachyterapi inifrån de större luftvägarna utprovats. Nu planerar vi att utvärdera ett nytt sätt att implantera brachyterapi direkt in i centrala lungtumörer i övre delen av bröstkorgen, som ej är åtkomliga via de strörre luftvägarna, men är möjliga att nå via ett videomediastinoskop.
Tumörväxt i mediastinum, området mellan lungorna, är svårbehandlad. Området är endast i begränsad omfattning tillgängligt för kirurgi med hänsyn till de stora blodkärlen och luftvägarna och även för konventionell, extern strålbehandling eftersom det innehåller organ, hjärta, matstrupe och ryggmärg som är ganska strålkänsliga och omges av lungorna, vilkas funktion skadas allvarligt redan vid låga stråldoser.
Den föreslagna behandlingsmetoden avser centrala maligna tumörer där alla andra behandlingsmetoder är uttömda. Brachyterapin kommer att vara aktuell först när kirurgi, extern strålbehandling och/eller cytostatika redan provats eller ej funnits tillämplig. Målet för den lokala brachyterapin kommer att vara palliation, men kurativ intention kan finnas i vissa fall. Anledningen till att denna behandling ej varit tillgänglig tidigare beror sannolikt på att vi senaste åren fått en teknisk utveckling av mediastinoskopen som nu är videoutrustade vilket ökar precisionen vid ingreppet. Mediastinoskopi i sig är en sedan länge praktiserad och välbeprövad teknik när man via en operation motsvarande nedre delen av halsen når ner i övre delen av bröstkorgen. Operationsmetoden är ffa använd för att erhålla vävnadprover från lymfkörtlar eller primärtumörer i anslutning till den övre delen av nedre luftträdet (trachea och översta delen av höger och vänster huvudbronk). Den vanligaste orsaken till denna operation nuförtiden är att ta riktade vävnadsprover från centrala lymfkörtla för att utesluta central spridning av tumör inför planerad lungcancerkirurgi.
Vid den planerade brachyterapin via mediastinoskopisk teknik avser vi att nå centrala maligna lungtumörer och lymfkörtelmetastaser via ett mediastinoskop. Vi kan på så sätt dissekera tumörens begränsningar och därefter implantera det antal plaströr som behövs för att strålbehandlingen skall kunna genomföras (genom att i ett senare skede iridiumnålar förs in i plaströren och de ger sedan själva strålningen).
De följande 2-3 dagarna kommer strålbehandlingen genomföras på sedvanligt sätt vid brachyterapi och på Radiumhemmet. Efter avslutad behandling kommer brachyterapikatetrarna avlägsnas i narkos på ÖNH-kliniken, Huddinge varvid såret på halsen sys över helt. Vid behov kommer sedvanlig blodstillning genomföras.
Resultatet kommer att värderas i form av klinisk och röntgenologisk effekt: minskning av symptom, regress av tumör och typ och grad av biverkningar.
Vi vill utvärdera om denna nya kombination av två etablerade behandlingsmetoder: mediastinoskopi och brachyterapi centralt i bröstkorgen tillför något substantiellt avseende lokal kontroll av cancerväxt i övre mediastinum.
Patienterna kommer i allmänhet att rekryteras via gemensamma ronder på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna, där behandlingsstrategier för enskilda patienter diskuteras tillsammans med lungläkare, thoraxkirurg och onkolog. Preoperativt kommer sedvanligt inskrivningssamtal genomföras för att belysa vilka besvär som är associerade till tumören. Datortomografi och insamling av tidigare behandlingsstrategier och effekter görs innan brachyterapin skall genomföras. Efter operation och brachyterapi kommer uppföljande klinisk kontroll och datortomografi att göras.
Studien kommer att genomföras på ÖNHC-kliniken, Karolinska, Huddinge samt Radiumhemmet, Karolinska, Solna där verksamhetscheferna ansvarar för att erforderliga resurser finns tillgängliga enligt sedvanlig klinisk praxis. Uppföljning av patienterna kommer att ske vid onkologklinikerna vid SÖS och Radiumhemmet.
Både mediastinoskopier och brachyterapi är i sig beprövade metoder. Studiens inovation är kombinationen av mediastinoskopi och brachyterapi till mediastinala tumörer. Videomediastinoskopen är en teknisk vidareutveckling av tidigare mediastinoskopiteknik vilket är en förusättning för den precision som krävs vid denna behandling.
Vid mediastinoskopi föreligger som vid all kirurgi en blödningsrisk. Det krävs stor erfarenhet av mediastinoskopi för att kunna genomföra den planerade behandlingen med god säkerhet och sådan erfarenhet finns vid öronklin Huddinge. Blödningskomplikationer kan omgående åtgärdas och enbart mycket sällan har stora blödningar uppkommit som krävt thoraxkirurgiska åtgärder med öppen kirurgi.
Det föreligger en viss risk för postoperativa infektioner eftersom brachyterapikatetrarna kommer att vara inlagda 2-3 dygn. Av denna anledning kommer patienterna att erhålla profylaktisk antibiotika och kontrolleras noga efter genomgången behandling.
Strålningen från brachyterapin beräknas utifrån antalet och läget av dessa katetrar som genomsätter tumören. En strålbehandlingsplan görs för varje patient individuellt av en strålfysiker. Behandlingsupplägget avseende strålbehandlingen genomförs enl gängse rutiner på Radiumhemmet med robotteknik (afterloading). Endobronkiell brachyterapi är redan en välbeprövad behandlingsmetod men det oklart om vi ökar risken för lokala strålskador på lungvävnaden med den aktuella behandlingsregimen.
Själva bestrålningen innebär potentiella risker för komplikationer i form av akuta reaktioner och senare som strålfibros, vilket kan ge negativa effekter på närliggande organ och deras funktioner. Å andra sidan är idén med brachyterapi att den ger en möjlighet till antitumoral effekt utan de svåra strålbiverkningar, som konventionell strålning utifrån skulle ge vid motsvarande doser.
Patienterna kommer från samarbetet mellan Lung Allergi- och Onkologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset ffa vid de multidisciplinära terapikonferenser som finns såväl i Solna som i Huddinge med medverkan av lungläkare, patolog, onkolog, radiolog samt kirurgisk expertis.
Upplägget planeras ungefär som en konventionell fas I-II studie. Initialt kommer 10 - 15 patienter att rekryteras konsekutivt i en mindre pilotstudie. Om biverkningarna är måttliga och motsvarar de förväntade och antitumoral effekt har påvisats, så siktar vi på att inkludera 40 - 45 patienter och att därefter genomföra en noggrannare utvärdering rörande vilka vinster som metoden kan ge, typ och grad av biverkningar och vilka patienter hos vilka metoden ev verkar särskilt lovande. Därefter får man avgöra om en större randomiserad studie är aktuell.
Övriga medarbetare i projektet:
Gert Henriksson ÖNHC-kliniken, Univ.sjh Huddinge
Karl-Gustav Kölbeck, Lungkliniken, Karolinska Univ.sjh, Solna.
Claes Mercke, Radiumhemmet, Karolinska Univ.sjh, Solna.
Ola Brodin, Onkolgiska kliniken, Karolinska Univ.sjh, Huddinge.